Cannabis, embarazo, lactancia y apego

1024px-Breastfeeding-icon-med.svg_Cannabis, embarazo, lactancia y apego: Conceptos relevantes a la hora de tomar medidas para el resguardo de la salud pública 

A pesar que la cannabis es la droga ilícita de mayor uso en el mundo, no existe un consenso respecto de los posibles efectos adversos que se producen en un bebé gestado por una madre que la consume (Jaques y col., 2014). Los estudios en este tema son escasos y presentan serios problemas metodológicos, partiendo porque en la mayoría de ellos se ignoran variables biopsicosociales fundamentales para describir el fenómeno de forma acabada. Mientras algunos reportes médicos sugieren que niños expuestos a cannabis durante la gestación presentan deficiencias en el nacimiento y posterior desarrollo de habilidades cognitivas y psicosociales (Goldschmidt y col., 2008, Mohammad R. Hayatbakhsh y col., 2012), otros reportes no logran registrar y comprobar dichos efectos nocivos (Ferraro y col., 2009). Básicamente, el fenómeno no es reproducible, no es robusto.

Cabe destacar que los efectos deletéreos mencionados se reportan sólo en casos de consumo crónico de altas dosis de cannabis por parte de la madre gestante, ignorando que en dicho grupo de riesgo también encontramos una alta incidencia en el uso de otras sustancia (policonsumo), junto a condiciones de mal nutrición, pobreza y stress (Jaques y col., 2014). Hasta hoy no se ha logrado demostrar efectos negativos en hijos de madres usuarias ocasionales de la sustancia (Ferraro y col., 2009; Reece-Stremtan y col., 2015). Incluso aceptando el sesgo de estos estudios, los intentos por relacionar el consumo de cannabis durante la gestación con un mayor riesgo de aborto espontáneo, cambios cromosómicos, malformaciones físicas o muerte perinatal han sido infructuosos (El Marroun y col., 2010; Goldschmidt y col., 2012). No se ha descrito la necesidad de tratamiento farmacológico para la intoxicación o síndrome de abstinencia por cannabis en recién nacidos, de hecho, sólo se le considera una intoxicación leve (Day y col., 1991; Ferraro y col., 2009). Sí se ha logrado encontrar una relación epidemiológicamente consistente en la reducción de talla del bebé al nacer, de madres con consumo excesivo de cannabis durante el embarazo (Fergusson y col., 2002; Hayatbakhsh y col., 2012), aunque el contexto biológico en que se mueve dicha variación no visibiliza detrimentos en el recién nacido. De hecho, la desviación estándar de dicho dato es más grande que la variación de talla entre recién nacidos de madres consumidoras y no consumidoras de cannabis (Hayatbakhsh y col., 2012 – Tabla 2). Pero ya habrá tiempo y momento de profundizar en el impacto del  “Uso y abuso de las estadísticas” en temas de política de drogas.

El sistema endocannabinoide, descrito durante los años ’90, es parte fundamental de la mantención de las funciones biológicas normales de todo individuo mamífero, incluidas las etapas tempranas del desarrollo embrionario (Jaques y col., 2014). Aunque no existe un correlato robusto de daños en el desarrollo de individuos expuestos a cannabis gestacional, en medidas de políticas de salud pública se aplica el principio de precaución, recomendando a las madres consumidoras ocasionales la suspensión del consumo de cannabis durante el período de embarazo y lactancia. En el caso de usuarias crónicas, se recomienda aplicar estrategias de reducción de daños para llevar el patrón de consumo hacia uno de tipo ocasional, y así también reducir la probabilidad de que el infante presente los efectos adversos reportados previamente por consumo abusivo de cannabis durante la gestación (Josephine Djulus y col., 2005 ;  Reece-Stremtan y col., 2015).

No quiero dejar de mencionar que el diagnóstico clínico de Desorden del uso de una sustancia debe ser emitido por un equipo de salud mental que evalúa los hábitos y características del consumo, acompañado de evidencia de bioquímica clínica que revele el estado actual de la sustancia en el organismo del consumidor y orienta respecto al estado de salud corporal. Por sí solo, el resultado positivo de un test de drogas NO es sinónimo de dependencia a ninguna sustancia.

Por otro lado, el establecimiento del lazo emocional del apego madre-hijo también es un fenómeno común para todos los mamíferos. El apego es el resultado de 4 mecanismos: programación de comportamiento, perfil de neuromoduladores, la activación de señales sensoriales y el amamantamiento (Dageville y col., 2011), todos ellos dependientes de la interacción piel-con-piel entre madre e hijo. La relación piel-con-piel entre ambos al momento del nacimiento autorregula su fisiología y salud mental. Por ejemplo, en el recién nacido estimula la maduración del sistema de termorregulación, respiratorio, la frecuencia e intensidad del llanto y su comportamiento. A su vez, la madre comprende y responde mejor a las necesidades del niño y disminuye su probabilidad de desarrollar una depresión posparto (Winberg, 2005). Existe suficiente evidencia que muestra que un niño que ha sido separado de su madre al nacer sufre efectos perjudiciales en su desarrollo cognitivo, menguando su capacidad de respuesta al estrés, de aprendizaje y habilidad social a lo largo de su vida (Maccari y col., 2014).

¿MECANISMOS DE PROTECCIÓN DE LA SALUD MADRE-HIJO?

El manual de la Academia de medicina de lactancia materna (ABM), organismo de carácter internacional en estas materias, recomienda orientar a madres en período de gestación y lactancia para evitar por completo o disminuir la frecuencia de su consumo de cannabis durante tal periodo (Reece-Stremtan y col., 2015). La implementación de políticas públicas  con medidas que criminalizan a madres consumidora de cannabis o que separan forzosamente a ambos, madre y recién nacido, no se sustentan sobre la base de evidencia científica. De hecho, tampoco resguardan la salud del infante ni de su madre, entorpeciendo el establecimiento del apego, fenómeno que hoy se reconoce como fundamental para el desarrollo de individuos sanos. La restricción de lactancia materna o separación de la madre de un recién nacido expuesto a cannabis gestacional coarta la posibilidad del desarrollo de apego con normalidad, forzando a las familias a incorporar estrategias adicionales para regularizar su establecimiento, y con ello prevenir la aparición de consecuencias negativas a futuro, como dificultades o retraso en el desarrollo de sus capacidades cognitivas y psicosociales, que siendo fundamentalistas, podrían tener un impacto incluso por el resto de su vida (Bergman, 2014).

PERCEPCIÓN DE RIESGO V/S RIESGO REAL

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Trazado esquemático para el cálculo de los valores de concentración de cannabinoides en leche materna relativa a la concentración en sangre de una madre que consume cannabis con frecuencia ocasional.

La concentración de fitocannabinoides que se pudiese encontrar en leche materna luego que la madre consume un cigarrillo es muy bajo (Figura 1), del orden de los nanogramos por mililitro (Schuel, 2002), cantidad considerada incluso como trazas de sustancia. Lo anterior pone en evidente cuestión la viabilidad de los efectos psicoactivos de la cannabis sobre el recién nacido (Hanan Abramovici, 2013).

A modo de resumen, es posible hacer ciertas estimaciones (todas calculadas al alza) a la hora de evaluar la implementación de medidas de restricción de lactancia materna hijos de consumidoras de cannabis:

– Un cigarrillo de 0.75g de flor (sumidad florida) de cannabis con 3.55%THC (Baja potencia) contiene 270mg de THC total, de los cuales sólo 68mg encuentran biodisponibles para su absorción. A los 30 minutos de haber terminado de consumir el cigarrillo completo vía inhalada (fumada) se alcanzan en promedio los 162ng de THC (D9-THC) por mililitro (mL) de sangre.

– Al cabo de los 30 minutos luego de haber consumido aquel cigarrillo, el hígado comienza a metabolizar D9-THC convirtiéndolo principalmente en 2 moléculas: 11-OH-THC y 11-nor-THC. De aquellos, sólo 11-OH-THC muestra potencial psicoactivo. La presencia de ambos metabolitos podría alcanzar los 60ng/mL al cabo de 1 hora de haber consumido el cigarrillo (0.75g) de cannabis 3.55%THC vía inhalada.

– Se estima que en leche materna, los cannabinoides se concentrarían hasta 8 veces respecto a la concentración en sangre. Esto significa que en una mujer que consume un cigarrillo completo de cannabis 3.55% THC en una sola dosis, puede alcanzar valores alrededor de los 640ng de cannabinoides (metabolizados 11-nor-THC y 11-OH-THC) por mililitro (ng/mL). Es importante tener presente aquí que la literatura describe que la forma 11-nor-THC es biológicamente inactiva y que 11-OH-THC es bastante menos psicoactivo que ∆9-THC. Para los efectos explicativos de este ejercicio de cálculo, consideraremos que ambos metabolitos poseen la misma potencia psicoactiva que ∆9-THC.

– La intensidad y duración del efecto psicoactivo derivado del consumo de ∆9-THC desde cannabis sativa es muy individual, especialmente cuando se considera la vía oral, como lo será para el caso de un bebé que consumiría leche materna con cannabinoides (metabolitos 11-nor-THC y 11-OH-THC). Sin embargo es posible aproximar que para acusar recibo de efecto psicoactivo, se debe lograr consumir vía oral aproximadamente 25mg THC/Kg de peso (Hanan Abramovici, 2013).

– En el caso de un recién nacido de 3Kg de peso, para que teóricamente sufra los efectos psicoactivos derivados del consumo de leche materna con cannabis, debe incorporar ~80 mg totales de ∆9-THC (que estará metabolizado como 11-OH y 11-nor), lo que se estima alcanzaría cuando ingiera 120L de leche materna por dosis. Se concluye que aquel es un volumen imposible de alcanzar a ser consumido por el recién nacido.

REFERENCIAS

 

  • Bergman, N.J. (2014). The neuroscience of birth – and the case for Zero Separation. Curationis37.
  • Dageville, C., Casagrande, F., De Smet, S., y Boutté, P. (2011). Ilfautprotéger la rencontre de la mère et de son nouveau-néautour de la naissance. Arch. Pédiatrie.
  • Day, N., Sambamoorthi, U., Taylor, P., Richardson, G., Robles, N., Jhon, Y., Scher, M., Stoffer, D., Cornelius, M., y Jasperse, D. (1991). Prenatal marijuana use and neonatal outcome. Neurotoxicol. Teratol. 13, 329–334.
  • El Marroun, H., Tiemeier, H., Steegers, E.A.P., Roos-Hesselink, J.W., Jaddoe, V.W.V., Hofman, A., Verhulst, F.C., van den Brink, W., y Huizink, A.C. (2010). A prospective study on intrauterine cannabis exposure and fetal blood flow. Early Hum. Dev. 86, 231–236.
  • Fergusson, D.M., Horwood, L.J., y Northstone, K. (2002). Maternal use of cannabis and pregnancy outcome. BJOG Int. J. Obstet. Gynaecol. 109, 21–27.
  • Ferraro, L., Tomasini, M.C., Beggiato, S., Gaetani, S., Cassano, T., Cuomo, V., Amoroso, S., Tanganelli, S., y Antonelli, T. (2009). Short- and long-term consequences of prenatal exposure to the cannabinoid agonist WIN55, 212-2 on rat glutamate transmission and cognitive functions. J. Neural Transm. 116, 1017–1027.
  • Goldschmidt, L., Richardson, G.A., Willford, J., y Day, N.L. (2008). Prenatal marijuana exposure and intelligence test performance at age 6. J. Am. Child Adolesc. Psychiatry 47, 254–263.
  • Goldschmidt, L., Richardson, G.A., Willford, J.A., Severtson, S.G., y Day, N.L. (2012). School achievement in 14-year-old youths prenatally exposed to marijuana. Teratol. 34, 161–167.
  • HananAbramovici (2013). Information for Health Care Professionals. Cannabis (marihuana, marijuana) and the cannabinoids.
  • Jaques, S.C., Kingsbury, A., Henshcke, P., Chomchai, C., Clews, S., Falconer, J., Abdel-Latif, M.E., Feller, J.M., y Oei, J.L. (2014). Cannabis, the pregnant woman and her child: weeding out the myths. Perinatol. 34, 417–424.
  • Josephine Djulus, Myla Moretti, y Gideon Koren (2005). Marijuana use and breastfeeding. Can. Fam. Physician 51.
  • Maccari, S., Krugers, H.J., Morley-Fletcher, S., Szyf, M., y Brunton, P.J. (2014). The Consequences of Early-Life Adversity: Neurobiological, Behavioural and Epigenetic Adaptations. Neuroendocrinol. 26, 707–723.
  • Mohammad R. Hayatbakhsh y col., 2012. Multiple Risk Factor Model Predicting Cannabis Use and Use Disorders: A Longitudinal Study. Pediatric Research, 71 (2), pp. 215-219
  • Reece-Stremtan, S., Marinelli, K.A., y The Academy of Breastfeeding Medicine (2015). ABM Clinical Protocol #21: Guidelines for Breastfeeding and Substance Use or Substance Use Disorder, Revised 2015. Med. 10, 135–141.
  • Schuel, H, L.J. Burkman, J. Lippes, K. Crickard, E. Forester, D. Piomelli, A. Giuffrida. N-Acylethanolamines in human reproductive fluids. Chem. Phys. Lipids 2002, 121, 211.
  • Winberg, J. (2005). Mother and newborn baby: Mutual regulation of physiology and behavior— A selective review. Psychobiol. 47, 217–229.

 

Imágenes: Símbolo Internacional de la Lactancia. Matt Daigle

Gráfica: Ximena Paz Steinberg Acuña

Texto: Ximena Paz Steinberg Acuña. Todos los derechos reservados

Foto-Xime-Steinberg-36407200-1024x1024Ximena Paz Steinberg Acuña (1983 Concepción, Chile) Licenciada en Bioquímica. Master en Bioquímica y Bioinformática. Doctora en Ciencias, Mención Biología Celular y Molecular por la Universidad Austral de Chile. Forma parte de una Fundación científica sin fines de lucro llamada Ciencias para la Cannabis (cienciascannabis.cl Su experiencia en investigación, le permite extraer la información relevante en temas de política/uso de drogas, generalmente encriptada entre el lenguaje científico y la interpretación moral o ética, el sesgo, el autor del trabajo y las conclusiones añadidas en la publicación.

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